Revista online editata de Clinica Urechii (clinicaurechii.ro)
vineri iulie 21st 2017

Adenocarcinom chistic de glanda lacrimala operat, iradiat si recidivat – prezentare de caz

Pacienta S. V. in varsta de 52 ani, diagnosticata  cu adenocarcinom de glanda lacrimala dr.  operat si iradiat in 2005, se adreseaza serviciului ORL pentru formatiune tumorala fosa nazala dreapta, tulburari respiratorii, obstructie nazala si exoftalmie OD.

Pacienta prezinta un istoric bogat de antecedente personale patologice, din care retinem urmatoarele:

  • intre 2000 si 2004 a suferit  3 interventii chirurgicale oftalmologice  pe glanda lacrimala dreapta, pentru un  mucocel (?) de glanda lacrimala cu recidive repetate;
  • 2004:  meningiom invaziv de aripa mare sfenoid operat in sectia de neurochirurgie .
  • 08.2005: Tumora sinus maxilar dr. (adenocarcinom chistic gl.lacrimal)- operat in sectia ORL la Spitalul Militar Central Bucuresti; 
  • 10.2005 : incepe cura de iradiere tumorala la spitalul Fundeni. A efectuat 10 sedinte de iradiere
  • 2009:  recidiva tumorala restransa la nivelul peretelui intersinuso-nazal drept

In luna aprilie 2010, pacienta s-a prezentat in clinica pentru simptomatologia descrisa mai sus si a fost internata in vederea efectuarii unor investigatii si pentru a evalua oportunitatea unei eventuale interventii chirurgicale.

S-a efectuat un examen de endoscopie nazala care a evidentiat  o formatiune tumorala in ½ anterioara a fosei nazale drepte (meat inferior drept). Aceasta obstrua aproape in totalitate fosa nazala, cornetul nazal inferior drept impins medial de formatiunea tumorala, fara secretii patologice la acest nivel.

S-a impus efectuarea unei tomografii pentru a stii cu exactitate care sunt raporturile tumorale si extensia regionala. Aceasta a evidentiat o masa solida, neregulata, localizata la nivelul cornetului nazal inferior si in interiorul  sinusului  maxilar drept. 

Inspre superior, formatiunea tumorala se extinde la orbita, facand compresie dinspre posterior asupra globului ocular, fapt ce explica aparitia exoflatmiei  ochiului drept.

A efectuat pe perioada spitalizarii urmatoarele consulturi interdisciplinare:

  • Oftalmologic: a fost diagnosticata cu exoftalmie O.D., cu deplasarea spre superior a globului ocular,  fara afectarea A.V. dar cu afectarea  motilitatii globului ocular, pentru care i s-a prescris un tratament topic cu instilatii oculare.
  • Oncologic: diagnosticul pus a fost de recidiva adenocarcinom chistic de glanda  lacrimala dreapta si s-a recomandat  cura chirurgicala a formatiunii tumorale.
  • Neurochirurgical si neurologic, unde au fost confirmate diagnosticele de  meningiom invaziv de aripa mare sfenoid operat. si adenocarcinom chistic de glanda lacrimala  operat si recidivat.
  • Cardiologie: a fost depistata cu HTA stadiu II pentru care a primit  tratament medicamentos si a fost programata la un control de rutina la 2 luni de la inceperea tratamentului, in scopul monitorizarii HTA.

In urma investigatiilor efectuate in spital si a consulturilor interdisciplinare s-au stabilit urmatoarele diagnostice: Tumora sinus maxilar dr. (adenocarcinom chistic glanda lacrimala) cu extensie intraorbitara dr. operat, iradiat si recidivat; Meningiom invaziv de aripa mare sfenoid operat; Deviatie de sept nazal; Obezitate grad II; HTA stadiu II; Exoftalmie.

Referitor la optiunile chirurgicale, factorul determinant in alegerea tipului de interventie a fost extinderea formatiunii tumorale la continutul orbitar. S-a optat pentru o metoda de reductie tumorala, pentru a evita o extensie orbitara masiva cu riscul de a ajunge la extirparea globului ocular.

S-a decis astfel, cura chirurgicala de reductie a formatiunii tumorale sub AG-IOT si tratament antibiotic, antiinflamator, DNF. Leziunile intraoperatorii gasite au fost urmatoarele:

  • formatiune tumorala in ½ anterioara a fosei nazale dr. (meatul inferior), ce ocupa in totalitate sinusul maxilar drept, cu extensie la orbita, invadand orbita in unghiul antero inferior;
  • Liza laminei papiracee si a 1/3 mediale a planseului orbitei
  • Cornetul nazal inferior drept impins medial de formatiunea tumorala, cu mucoasa degenerata
  • Proces de fibroza peritumoral secundar iradierii ce delimiteaza formatiunea tumorala de tesutul sanatos
  • S-a rezecat un segment din planseul osos al orbitei (rebordul orbitar) pentru a avea acces la extensia tumorala orbitara;  pe aceasta cale s-a realizat reductia tumorala.

Examenul histopatoloc al piesei operatorii a confirmat diagnosticul de recidiva de adenocarcinom chistic.

In urma acestei interventii s-a creat o cavitate unica sinuso-nazala, care permite un drenaj larg si un control endoscopic relativ facil, cu sanse mai mici de invadare a orbitei dar care necesita o supraveghere atenta pentru ca o eventuala sinuzita maxilara se poate extinde cu usurinta la continutul orbitar.

Postoperator, s-a practicat demesarea la 48 h a meselor din fosa nazala si a meselor din sinusul maxilar; sangerarea a fost moderata; s-a realizat toaleta locala si anemizare zilnica; tratament topic cu vasoconstrictor si Vitamina A uleioasa.

La interval de 2 luni de la interventia chirurgicala, se va prezenta intr-un serviciu specializat de oncologie in vederea unei noi cure de radioterapie.

Ca si particularitati la acest caz, vom enumera:

  • Asocierea patologica dintre adenocarcinomul de glanda lacrimala si meningiomul invaziv de aripa sfenoid;
  • Recidiva tumorala la 5 ani de la interventia chirurgicala;
  • Tipul de interventie ales, de reductie tumorala, in scopul evitarii complicatiilor evolutive ale masei tumorale asupra globului ocular.
  • Calitatea vietii obtinuta prin reductia tumorala; pacienta se simte foarte bine, prejudiciul estetic minor.

Punand in balanta atat riscurile interventiei chirurgicale cat si beneficiile ei, abandonarea radicalitatii oncologice in favoarea chirurgiei de reductie este una dintre optiunile terapeutice rezonabile in acele cazuri in care mutilarea postoperatorie si deficitul functional creaza un prejudiciu greu de acceptat pentru calitatea vietii. Gradul redus de malignitate al tumorii (confirmat anatomopatologic si imunohistochimic) permite uneori o atitudine mai putin agresiva dpdv oncologic cu un real beneficiu clinic (vezi evolutia clinica favorabila pe durata unui intreg deceniu!).

Leave a Reply

You must be logged in to post a comment.



*/