Revista online editata de Clinica Urechii (clinicaurechii.ro)
miercuri martie 29th 2017

Plan terapeutic dificil: otomastoidita la o ureche asociata cu schwanom de vestibular la urechea contralaterala – caz clinic

Autori: Dr. Adrian Tudor, Dr. Lucian David, dr.Ilie Madalina

Neurinomul de acustic este o formatiune tumorala benigna, care se dezvolta lent, caracterizata prin scaderea auzului, tinitus, uneori tulburari de echilibru cand formatiunea este intr-un stadiu avansat.

Vom prezenta cazul unei paciente care s-a prezentat la Clinica Urechii pentru tinitus si hipoacuzie US. Tinitusul a debutat in urma cu aprox 2-3 ani si a devenit mai intens in ultimele  2 luni. Hipoacuzia s-a accentuat tot in acest ultim interval.

Anamneza nu a evidentiat un trecut otologic relevant pana in urma cu 2 ani. In acel moment, pacienta a semnalat debutul tinitusului, survenit ca urmare a unui episod de vertij cu caracter rotator, insotit si de fenomene vegetative: greata si varsaturi.  Simptomatologia s-a remis spontan dupa cateva zile, motiv pentru care pacienta nu s-a prezentat la medic si nu a efectuat nici un fel de investigatii.

 La examenul clinic ORL , la otoscopie, membrana timpanica la US era de aspect normal, cu reperele anatomice pastrate, triunghi luminos prezent, timpan mobil la manevra Valsalva iar  tegumentul CAE de aspect normal, fara secretii patologice. La UD insa descoperim membrana timpanica bombata, de culoare alb-mat, timpan imobil la manevra Valsalva, in rest tegumentul CAE de aspect normal, fara secretii patologice.

La rinoscopia anterioara mucoasa nazala de aspect normal, fara secretii patologice dar se observa prezenta unei  deviatii de sept nazal cu contact turbinar in jumatatea posterioara a fosei nazale drepte.

Am inceput investigatiile cu impedanta acustica care a evidentiat o timpanograma tip B la urechea dreapta (in concordanta cu examenul clinic) iar la urechea stanga tipmanograma tip A cu reflex stapedian absent.

S-au efectuat otoemisiunile acustice care au fost absente bilateral.

Audiograma tonala liminara a evidentiat o hipoacuzie de tip transmisie usoara la urechea dreapta si o hipoacuzie neurosenzoriala medie la urechea stanga.

La audiograma vocala, gradul hipoacuziei apare ca fiind discordant cu pragul auditiv la audiograma tonala: SRT UD= 45 si SRT US = 100.

Luand in considerare faptul ca la urechea stanga ne confruntam cu o hipoacuzie neurosenzoriala insotita de tinitus, suspicionam posibilitatea existentei unei patologii retrocohleare si recomandam si efectuam potentialele evocate auditive precoce pentru a putea confirma sau infirma aceasta supozitie.

BERA a permis obiectivarea unei alungiri  a intervalului I-V (>4,5 ms) la urechea stanga, ceea ce confirma suspiciunea de patologie retrocohleara  si a impus necesitatea efectuarii unui examen de rezonanta magnetica cu substanta de contrast pentru CAI si unghiul ponto-cerebelos.

Pacienta a efectuat RM iar rezultatul a fost de proces inlocuitor de spatiu in conductul auditiv intern de partea stanga, de 6 mm diametru in axul lung, cu priza de contrast intensa, cu aspect de neurinom de acustic stang, aflat in contact intim cu fundul CAI.  Pe partea dreapta se evidentiaza o colectie mixta atico antrala cu aspect sugestiv de otomstoidita cronica dreapta.

Diagnostic

Coroborand datele clinice cu cele paraclinice stabilim urmatoarele diagnostice:

Neurinom de acustic stang intracanal; Hipoacuzie neurosenzoriala medie  de tip retrocohlear US, Tinitus US

Otita medie seromucoasa cronica UD cu reactie lichidiana mastoidiana; Hipoacuzie de tip transmisie usoara UD; Disfunctie tubara UD; 

Deviatie de sept nazal.

Se indica efectuarea unui examen CT de inalta rezolutie al stancilor temporale pentru a clarifica elemente esentiale de diagnostic al afectiunii otomastoidiene drepte: extensia si natura epansamentului mastoidian; patologia timpano-osiculara asociata, originea scotomului auditiv de pe CO-UD pe frecventa de 2 KHz, gradul de pneumatizare al mastoidei, etc.

Plan terapeutic

In astefl de situatii, conduita terapeutica este complexa si trebuie orientata astfel incat sa rezolvam patologia mixta de care sufera pacienta. Desi de origini diferite, ambele afectiuni otice au ca rezultat pierderea auzului la ambele urechi. Pe de alta parte, este vorba de afectiuni cronice, cu progresiune indelungata, care necesita o evaluare precisa a evolutivitatii si a prognosticului functional auditiv pe termen mediu si lung.

Ca urmare, planul terapeutic a fost orientat pe sansele pacientei de a pastra un nivel auditiv satisfacator la cel putin una dintre urechi. Luand in considerare  auzul la nivelul urechii stangi, unde discriminarea vocala este compromisa de evolutia intracanal a schwanomului vestibular, recuperarea auditiva nu constituie un obiectiv realist, indiferent ca se opteaza pentru o rezolvare chirurgicala pe cale translabirintica (indicatie excelenta tinanad seama ca este vorba de un neurinom amplasat strict intracanal, fara extensie in unghiul ponto-cerebelos), sau pentru gamma-knife.

Din acest motiv, intregul plan terapeutic a fost orientat catre conservarea auzului la urechea dreapta. Practic, pe termen lung, UD poate fi considerata ca ureche unica functional, iar eforturile de conservare a auditiei devin elementul central al planului terapeutic. Tinand seama de existenta unui epansament mastoidian evidentiat la evaluarea imagistica (cu aspect de otomastoidita latenta), dar si de disfunctia tubara favorizata de patologia nazala, tratamentul indicat a fost cel chirurgical, cu accent pe rezolvarea cauzelor patologiei de ureche medie: explorarea chirurgicala a mastoidei cu antro-mastoidectomie de aerare , evacuarea epansamentului de ureche medie si plasarea unei lame de silastic in trompa lui Eustachio destinata combaterii pe termen lung a disfunctiei tubare. Concomitent a fost indicata rezolvarea chirurgicala a patologiei rinologice (deviatia septului nazal).

Toate aceste masuri sunt obligatorii pentru asigurarea pe termen lung a unui auz convenabil la UD, in conditiile in care discriminarea vocala a US este deja compromisa, iar perspectiva unei interventii chirurgicale  de ablatie a neurinomului pe cale translabirintica nu poate fi amanata prea mult fara riscul de a pierde momentul chirurgical favorabil reprezentat de localizarea stricta intracanal a acestuia.

Practic, in acest caz, planul terapeutic este in esenta o lupta contracronometru pentru conservarea unui auz convenabil la UD, obiectiv care poate fi realizat printr-o stadializare inteleapta a etapelor chirurgicale multiple pe care pacienta trebuie sa le strabata in viitorul imediat.

Particularitatile cazului

Ca si particularitati ale acestui caz mentionam:

  • discrepanta dintre tabloul clinic frust (pacienta s-a prezentat la medic pentru tinitus!!!) si gravitatea afectiunilor otologice;
  • complexitatea patologieie otologice : de ureche medie, ureche interna dar si retrocohleara;
  • prelungirea intervalului I-V care este sugestiv pentru patologia de tip retrocohlear;
  • importanta audiogramei vocale in evaluarea patologiei retrocohleare: discrepanta dintre SRT si pragul tonal au influentat decisiv protocolul diagnostic si conduita terapeutica
  • dimensiunea formatiunii tumorale si loclizarea acesteia strict intracanal, care constituie o oportunitate excelenta pentru ablatia neurinomului pe cale transmastoidiana, translabirintica si evitarea complicatiilor prilejuite de o operatie neurochirurgicala. Indicatia este sustinuta de compromiterea discriminarii auditive deja existente (SRT=100)

Concluzii

Este de comentat in egala masura importanta efectuarii bilantului audiologic si vestibular complet chiar in cazuri de patologie otologica oligosimptomatica. Desi cazul a fost diagnosticat intr-un stadiu avansat de evolutie a afectiunilor otomastoidiene, obiectivul unei chirurgii functionale eficiente poate fi inca realizat cu conditia rezolvarii cazului intr-o clinica cu experienta in rezolvarea acestor patologii.

Leave a Reply

You must be logged in to post a comment.



*/